为巩固国家级慢性病综合防控示范区建设成果，破解传统慢病管理医防脱节、管理粗放等痛点难题，甘州区立足紧密型县域医共体建设实际，创新推行“三高共管、六病同防”医防融合慢性病管理模式，搭建全链条、分层化、精细化慢病服务体系，推动基本医疗与基本公共卫生服务深度融合，全面提升区域慢性病综合防控质效。慢病防控创新案例先后入选国家卫生健康委基本公共卫生服务创新实践案例、“中国家庭健康守门人”优秀案例。
机制破壁，重塑医防协同新生态。坚持顶层设计、阵地搭建、团队下沉多维发力，重塑全域协同治理体系。区卫生健康局出台专项工作方案，成立领导小组，明确疾控、区级医院、基层医疗机构各方职责，依托区疾控中心设立指导中心，统筹开展技术指导、业务培训、质量管控工作。依托“1＋8＋N”紧密型医共体框架，搭建“三高中心—三高基地—三高之家”三级实体化服务阵地，区级医院三高中心主攻复杂、难治性三高病症及并发症诊疗，乡镇卫生院、社区卫生服务中心三高基地负责不稳定患者干预与双向转诊，村卫生室、社区服务站三高之家落实常态化随访、用药管理等网底服务。同时，区级医院组建5个片区专科服务团队，下沉开展巡诊帮扶、业务带教，形成疾控技术支撑、医院临床兜底、基层枢纽联动、家医守牢网底的全新医防协同格局。
分级精治，构建动态管控新范式。摒弃传统“一刀切”粗放管理模式，创新推行动态化、闭环式慢病治理范式。全面梳理高血压、糖尿病、高血脂共患人群，建立管理台账，通过信息化标签精准分类管控。创新推行30％重点人群动态流转制度，将血压血糖血脂控制不佳、依从性差、并发症多发的高危患者，上转至区级三高中心开展强化诊疗与季度随访体检；由片区专科团队下沉开展基层重点人群专项评估指导。对病情稳定、指标可控的患者，及时下转至基层阵地常态化管理，每年动态调整重点管理对象，彻底解决慢病管理断层、服务脱节问题，实现慢病管理从“粗放兜底”向“精准靶向”转变。
服务塑链，打造全周期健康新场景。聚焦慢病“防、筛、治、管、康”全周期服务需求，构建一体化连续服务场景。针对基层筛查的靶器官损害病例，推行多学科联合诊疗模式，协同制定个体化诊疗方案。基层阵地配齐筛查设备，强化中西医协同诊疗，将并发症筛查、康复指导纳入家庭医生签约服务包。常态化开展全员业务培训与下沉带教，培育一批兼具临床诊疗和公共卫生服务能力的复合型医护人员。依托医共体信息化平台，打通数据壁垒，实现健康数据自动采集、风险预警、线上随访、远程会诊，推动区域慢病诊疗服务同质化发展，全方位完善全链条健康服务体系。
固本深耕，激活慢病治理新动能。聚焦慢病管理堵点难点，从药品保障、绩效激励、健康宣教多维度夯实发展根基。落实慢病门诊用药保障政策，配齐基层常用药物，推行12周长处方制度，丰富中医药服务供给，提升患者规范服药率。优化绩效考核机制，将三高六病共管工作纳入公卫服务和家庭医生签约核心考核体系，经费、薪酬向一线医务人员倾斜，充分调动基层工作积极性。广泛开展健康宣教活动，组建慢病自我管理小组，普及健康知识，引导群众树立自主健康管理理念，推动慢病管理从“被动施治”向“主动健康”转变。